Diabetes y Riñón, tratamientos actualizados según funcionalidad renal

La DM constituye actualmente uno de los principales problemas de salud a nivel mundial, por su elevada incidencia y prevalencia, así como las complicaciones a nivel micro y macro vascular que conllevan a la alta morbimortalidad con un alto costo socioeconómico.

Es la principal causa de enfermedad renal crónica en la mayoría de los países.

Dado el compromiso renal que genera esta enfermedad debe ser controlada 1 vez al año mínimo, recomendándose para realizar control en DM tipo 1 a los 5 años de realizado el diagnóstico por el tiempo que demoran en desarrollarse las lesiones microvasculares.
En la DM tipo 2, y todas sus asociaciones, el diagnóstico se hace tardío, por lo cual la prueba de detección renal debe hacerse en el momento, ya que se considera que hay daño pancreático 10 años antes de los acontecimientos.

Para diagnóstico y seguimiento de esta patología se utilizan 2 glucemias en ayunas mayores a 126 mg/dl, con un ayuno de 8 hs, o glucemias al azar mayores a 200 + hba1c mayor a 6,4. Si la glucemia se encuentra alterada en valores entre 100-125 (alteración de la glucosa o prediabetes ) se realiza PTOG O P75 (siendo considerada con intolerancia a la glucosa con valores de glucosa 140-199; y mayor a 200 diabetes), siendo la prediabetes considerada con la misma importancia que la diabetes en sí. El cociente albuminuria/creatinuria en orina al azar(RAC), así como la medición de la creatinina en sangre son valores que nos permiten predecir la alteración en la función renal; así como la albuminuria (albumina en orina), en forma independiente se comporta como marcador de riesgo cardiovascular, de ahí la intención de realizar tratamientos óptimos no sólo para control metabólico sino también para disminuir el riesgo cardiovascular global ( ESTUDIO ADVANCE) en estos pacientes.

Es de suma importancia remarcar que la falta de control de la presión arterial, así como la falta de restricción en la dieta de sodio, el aumento del consumo de proteínas y los valores alterados de colesterol ldl se asocian a progresión de la albuminuria y alteración de la función renal. Por ello es muy importante un plan de alimentación adecuado y el mantenimiento de la actividad física más allá de la medicación a utilizar.

Inicialmente los hipoglucemiantes orales con los que contábamos fueron la metformina, que actúa aumentado la sensibilidad de la insulina a los tejidos, sin riesgos de causar hipoglucemias, de elección en DM tipo2, permitidos en pacientes renales con filtrados renal hasta 45 ml/min, debiendo bajar la dosis 50% en filtrados renales de 45-30 ml/min, suspendiéndose con filtrados menores a 30 ml/min.

Las sulfonilureas (glicazida, glimepirida, glibenclamida), estimulan la secreción de insulina por las células B del páncreas, se limita su uso en pacientes con filtrados renales menores a 45 ml/min por su alta posibilidad de hipoglucemias.

Glinidas (repaglinida), autorizados en pacientes con insuficiencia renal moderada a severa, incluso en diálisis, útiles para el control de hiperglucemias postprandiales.

Tiazolidinadionas (rosiglitazona-pioglitazona) aumentan la sensibilización de la insulina, se deben usar con precaución en pacientes con filtrados renales menores a 60 ml/min y suspender en filtrados menores a 30. Presenta alto riesgo de generar insuficiencia cardíaca, edemas, fracturas, cáncer de vejiga.

IDPP4( linagliptina, vildagliptina, sitagliptina): son fármacos (muchos usados asociados a metformina) que actúan inhibiendo la degradación de las incretinas (glp1 y gip), hormonas que aumentan la secreción de insulina dependiente de glucosa (por eso no producen hipoglucemia) inhibiendo la secreción de glucagón y retrasando el vaciamiento gástrico por lo que producen menos ingesta de alimentos y saciedad. ( importante dada la asociación de la DM tipo 2 a la obesidad) . Algunos de ellos como la vildagliptina- linagliptina pueden usarse en pacientes con insuficiencia renal avanzada, ayudando a controlar valores de HBA1C, diminuyendo la albuminuria.

AGONISTAS DEL RC DEL PEPTIDO SIMILAR AL GLUCAGON ( GLP1-AR) liraglutida-exenatide; de uso inyectable subcutáneo, son seguros, disminuyen la actividad de hormonas que aumentan la presión arterial. Se ven limitados en insuficiencia renal crónica avanzada, ya que regulan la glucemia a nivel renal, disminuyen la albuminuria, elegidos en pacientes obesos, antes de pasar a insulinoterapia.

SGLT2( Inhibidores de los canales glut2 renales), los más innovadores dentro de los fármacos orales para manejo de la diabetes, ya que funcionan aumentado la excreción de sodio y glucosa a través del riñón, mejorando no solo los valores de glucemia y disminuyendo la albuminuria(ESTUDIO CANVAS) en forma marcada , sino que también indirectamente disminuyen la actividad renina angiotensina aldosterona, optimizando la fracción de eyección a nivel cardiovascular, descendiendo la morbimortalidad cardiovascular a 33% de los casos, la morbimortalidad por cualquier causa así como las internaciones por insuficiencia cardíaca descompensada en un 35% de los casos, siendo una droga no solamente usada por diabetólogos, también indicada por nefrólogos y cardiólogos. Se pueden utilizar en filtrados hasta 25%( EMPARED, DAPA- CKD). Esperamos tener estudios cerrados para su uso en diálisis, dada la disminución de riesgo cardiovascular.

INSULINAS la insulinoterapia puede ser usara en todos los pacientes independientemente de su función renal, ajustando su dosis en cada caso particular. Contamos con variedad de insulinas de distintos tiempos de acción que ayudan a mejorar los valores de azúcar en sangre, la HBA1C y disminuir las hipoglucemias (ultralentas). En forma inyectable subcutánea.

En conclusión, es muy importante saber que dado el advenimiento de nuevas drogas de uso oral, así como el uso de GLP1-AR subcutánea principalmente para los obesos, es importante consultar con los especialistas para poder controlar la enfermedad, evitar daños macro(corazón) y microvasculares (retina, riñones), así como disminuir la mortalidad cardiovascular y por cualquier causa, sin descuidar la importancia de los planes de alimentación, actividad física, los momentos de detección temprana y seguimientos anuales mínimos, control de factores de riesgo como obesidad, dislipemia, hipertesión arterial, y la importancia de actuar ya con el diagnóstico de prediabetes según prescripción médica.

Dra Ibañez Aldecoa María Eugenia
Especialista en clínica médica y especialista en nefrologia
MP 115602

Dra. Elizabeth Kumin
Endocrinología
Magister en Diabetes
Especialista en Diabetes gestacional
MP 449963

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